另一个问题要严肃一些，即美国生活方式在多大程度上抬高了医疗花费。《美国展望》的埃兹拉·克莱茵（ezra kle）认为：“但我们吃的干酪汉堡多呀！”的确，美国人比欧洲人更易患肥胖症，这会提升医疗开支，尤其是糖尿病等慢性病的治疗开支。但细究数字则会发现，美国与其他各国之间的开支差异不小，单凭不同的生活方式及其导致的易患疾病种类的变化，并不足以完全解释。麦肯锡全球学会的一项研究估计，美国与其他发达国家在疾病构成上的区别，造成不到250亿美元的年医疗开支差异，也就是说，在美国年医疗开支人均值多出来的约3 000美元中，只有不到100美元可以据此解释。

还有应当知道的事：虽然美国的医疗开支远高于所有国家，但这笔开支买到的医疗似乎并未多多少。按照每10万人中的医生人数、平均就医次数、住院天数、处方药服用数量等种种标准看，美国的医疗与其他富国相比并不出众。我们的医疗开支高得过头，但从这笔钱真正买到的东西看，我们仅仅位居中游。

这些都告诉我们，美国的医疗体系极为低效。但一个富有冒险精神、在许多科技领域超凡出众的国家怎么会有如此低效的医疗体系？主要的原因是，我们不幸陷入了这样一种体制：大笔的金钱不是花在提供医疗上，而是花在拒绝提供医疗上。

美国的医疗经济学

要理解美国医疗的烂摊子，也许最好的途径是考察以下二者的差别：我们（我指绝大多数美国人）期望美国体制做的事，以及当前运行的体制激励主要参与者做的事。

如前所述，几乎人人都同意全体美国人都应获得基本医疗。不同意者把他们的想法埋在心底，因为如果认为出身贫穷的人、基因有缺陷的人就不应获得治疗，在政治上会成为众矢之的。但是，私人保险公司支付医疗费是赚不到钱的。他们的赚钱之道是，在可行的限度内，只收保险费而不付医疗费。其实在医疗保险业，支付医疗费用的行为，例如支付一次大手术的开销，就被直言不讳地称为“医疗损失”。保险公司主要通过两个途径来压低这些倒霉的医疗损失。一个是“风险选择”，对此有个很隐晦的称呼—“评估”。这两个术语都是委婉之言，真正的意思是拒绝卖保险给可能需要保险的人，或向他们开出很高的保险费。但凡有可能，保险公司总会仔细审查申请人，寻找他们可能需要昂贵治疗的迹象，如家族史、工作性质等，尤其是保前疾病。如有一丝迹象表明，一位申请者比一般人更易带来高额医疗开支，公司就绝不会向他提供买得起的保险。

如果有人通过了风险选择过程却仍需治疗，还有第二道防线：保险公司想尽办法不付钱。他们精心核查患者的病史，看看能否声称患者曾隐瞒过什么保前疾病，从而使保险无效。更要紧的是，他们一般都会质疑医生与医院提交的说法，尽力找借口证明，患者得到的治疗不该由他们付账。

保险业者有这种行为的原因，并不是他们生性邪恶。真正的原因是，体系的构造令他们别无选择。一家保险公司如不努力筛选出成本高昂的客户、不想方设法拒绝支付医疗费用，那么这家公司将吸引大量高风险客户，而被其他保险公司所竭力规避的开支，将会让它债款缠身，很快破产。但是，纵使这么做的人不邪恶，其后果却是邪恶的。不要忘记，几乎所有人都认为，人人均应享有妥当的医疗，也就是说享有妥当的保险，但在美国体系的运行中，数以百万计的人得不到保险，或者保险要价超过了他们的支付能力。与此同时，保险公司却花大笔钱来筛选申请人，抗拒付款。医生、医院等医疗服务提供者也花大笔钱与保险公司周旋、对抗，以得到付款。在美国当前的医疗体系中有一个被称为“拒付处理”的产业，即那些在保险公司拒付时帮助医生与其进行交涉的公司。

在一套政府充当保险人的

全民医疗体系中，就不会有这些成本。如果人人有权得到医疗保险，就没有必要对其筛选，排除高风险客户。如果政府机构提供保险，就没有必要为付款责任争执不休：如果是体系覆盖到的医疗服务，就由政府付账。这样，与私人保险公司相比，政府医疗保险项目的烦琐程序会少得多，管理开支也低得多。例如，联邦医疗保险的管理开支只占总资金的2左右，而私人保险公司的这一开支约为15。麦肯锡全球学会估计，与其他国家政府保险项目的成本相比，2003年美国医疗保险业的额外管理成本高达840亿美元。

不夸张地说，这还只占一半不到。麦肯锡全球学会的报告承认：“这一总数不包括多重支付者架构、针对医院与门诊中心的险种造成的额外管理负担……也不包括雇主因需要维持强大的人力资源部门来管理医疗福利，从而招致的额外成本。”有人比较了美国和加拿大的体系，以估算上述的额外成本。该研究被广为引述，其结论是，在美国，包括保险公司成本与医疗提供者成本在内的总管理成本占医疗开支的31，而在加拿大则不到17。这样算下来，额外成本会有大约3 000亿美元，占美加两国开支差额的13左右。

其余的差额流向如何？与其他发达国家不同，美国没有一个总揽全权的机构来与制药公司协商药价。结果美国的人均药物用量实际上较小，但付的钱却多得多，导致医疗总成本增加1 000亿美元以上。美国的体系还有各种更隐秘的缺陷，如经济激励机制的扭曲。在这种扭曲的作用下，许多门诊机构都安装了ct扫描仪，而这种昂贵设备却很少投入使用。

最后，美国医师的薪水高于别国。但与管理、药物等问题相比，这只是开支差别一个很小的原因。美加两国管理成本比较研究的作者估计，只有2左右的总开支差异是因美国医师薪水较高导致的。

美国的体制还有个不得不提的可怕缺陷：保险公司几乎没有动力来为预防性医疗付账，而这能节省大笔的潜在医疗开支。最招致恶评的例子是糖尿病：对于可能在早期控制病情的治疗措施，保险公司常常不愿付费，但却愿意为糖尿病失控后经常导致的截足手术付款。这也许听起来很荒诞，但想想保险公司的激励机制吧：在为预防性医疗付费时，保险公司承担成本，却不大可能获取收益，因为人们常常更换保险公司，或在活到65岁时退出私人保险，进入联邦医疗保险。所以，从单个保险公司的角度看，现在花钱但将来省钱的医疗措施并不一定划算。但所有人终身享受的全民体系则可有效地激励人们为预防性治疗付费。

目前为止，我把美国的体系说得像一场噩梦，对许多人而言这并不夸张。但约85的美国人是享有医疗保险的，而且大都得到妥当的治疗。这一体系为何运转得还不错？

原因之一是，纵使在美国，政府也在提供医疗保障方面扮演了关键角色。2005年，政府项目覆盖了8 000万美国人，主要是联邦医疗保险、公共医疗补助，以及退伍军人医疗等其他项目。私人医疗保险覆盖了198亿人，为数更多，但由于联邦医疗保险与公共医疗补助主要针对医疗开销高得多的老年人，所以政府支付的医疗费用其实高于私人保险公司。2004年各个政府项目为44的美国医疗付费，而私人保险业只支付了36；其余大多是现款支付，那是到处都有的。

美国的体系